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资深药师解读药品说明书

对症药物如何选?

发布时间:2019-02-15
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首都医科大学附属北京世纪坛医院 金锐

编者按 拿到药品说明书,很多人首先会看的,估计是“适应症”或“功能主治”。目的是了解一下,这个药是否能够治疗自己的疾病或改善自己的症状。那么,反过来说,如果说明书“适应症”或“功能主治”上的确标着自己的疾病或症状,我们就能吃这个药吗?本期我们来说一说这个问题。


首先,我们来看一个案例。72岁的张大爷是一个习惯性便秘患者,平时通过酸奶和香蕉来帮助排便,勉强有效。进入秋季以来,原来的饮食方法不好用了,便秘也越来越重。这个时候,张大爷希望能够通过药物来帮助排便。来到药店以后,店员向他推荐了几个用于便秘的中成药,其中一个是“三黄片”,另一个是“麻仁丸”,还有一个叫做“芪蓉润肠口服液”。张大爷一时没了主意,不知道该选哪个,想着口服液的说明书上标着“润肠通便”,喝起来也相对方便一些,于是就选择了芪蓉润肠口服液


细想起来,估计大家都是这么选药用药的,那么,这种方法对吗?说明书上写着治疗“便秘”,便秘患者就可以选用吗? 


答案是:不行。让我们再来仔细看一下,这几个药的药品说明书中的【功能主治】项内容。 

  • 三黄片:清热解毒,泻火通便。用于三焦热盛所致的目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄便秘,其中包含了“便秘”。 

  • 麻仁丸:润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘,症见大便干结难下、腹部胀满不舒;习惯性便秘见上述证候者,其中包含了“便秘”。 

  • 芪蓉润肠口服液:益气养阴,健脾滋肾,润肠通便。用于气阴两虚,脾肾不足,大肠失于濡润而致的虚症便秘,其中也包含了“便秘”。 


但是,尽管上述3个中成药的说明书功能主治项中均包含了“便秘”,但除此之外,还有这样2种表述方法: 

(1)“××所致的便秘”; 

(2)“见上述症状者”或“见上述证候者”。 


这两种表述方式的意思是说,不是所有的便秘患者都适合吃这些药,只有表现为特定症状的便秘,才适合吃这些通便药。对于三黄片来说,由“三焦热盛”引起的伴有“咽喉肿痛、牙龈肿痛”的便秘患者,才适合吃;对于麻仁丸来说,由“肠热津亏”引起的伴有“大便干、腹胀”的便秘患者,才适合吃。对于芪蓉润肠口服液来说,由“气阴两虚、脾肾不足”引起的“虚症便秘”患者,才适合吃。相反,如果不是“三焦热盛”型便秘,就不适合吃三黄片;如果不是“肠热津亏”型便秘,就不适合吃麻仁丸;如果不是“气阴两虚、脾肾不足”型便秘,就不适合吃芪蓉润肠口服液。简单地说,需要根据患者的症状和证型,对证用药。 


实际上,不仅是便秘,几乎所有的中成药说明书,都不是简单按照症状来用药的,而是要讨论证型。再举几个经典的例子。 


例如,六味地黄丸的说明书写着“滋阴补肾。用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精”,功能主治里包含“头晕”。那么,头晕就可以吃六味地黄丸吗? 


又如,眩晕宁片的说明书写着“健脾利湿,滋肾平肝。用于痰湿中阻、肝肾不足引起的头昏头晕”,功能主治里包含“头昏头晕”。那么,头晕就可以吃眩晕宁片吗? 


再如,同仁牛黄清心丸的说明书写着“益气养血,镇静安神,化痰熄风。用于气血不足,痰热上扰引起:胸中郁热,惊悸虚烦,头目眩晕,中风不语,口眼歪斜,半身不遂,言语不清,神志昏迷,痰涎壅盛”,功能主治里包含“头目眩晕”。那么,头晕就可以吃同仁牛黄清心丸吗? 


显然,如果简单地根据说明书描述的主治“症状”来用药,那对于头晕的患者,六味地黄丸、眩晕宁片、同仁牛黄清心丸都是可选的治疗药物。但事实是,不同头晕患者的选药不同,六味地黄丸只是适用于肝肾阴虚型头晕,眩晕宁片只是适用于脾虚痰湿型头晕,而同仁牛黄清心丸只是适用于气血两虚痰火上扰型的头晕,是不一样的。 


因此,对于中成药来说,不是说明书上写着符合自己的“疾病”或“症状”,就一定能选这个中成药。更重要的是要看患者的证型,证型相符的可以选,证型不符的不能选。 


那么,西药是不是一样呢?或者说,现代医学理论中没有“辨证论治”,那么西药是不是就可以根据说明书上的“疾病”来选择呢?


答案也是否定的。只不过,对于西药来说,看的不是“证型”,而是“年龄、合并疾病、肝肾功能等个体化情况”。 


例如,降压药有很多种类,有地平类(硝苯地平、氨氯地平等)、普利类(卡托普利、贝那普利等)、沙坦类(缬沙坦、氯沙坦等)、噻嗪类(氢氯噻嗪等)和洛尔类(美托洛尔等),如果我是一名初次诊断为高血压病的患者,我适合哪一类呢?医生会为我选择哪一类呢?实际上,虽然这些药物都是降压药,在没有禁忌症的情况下,高血压病患者可以选用任意一种。但是,从目前的循证医学证据和既往经验来看,不同个体化情况的患者,首选的药物种类不一样。根据 《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》的描述,上述5种降压药“均可用于老年高血压的初始治疗”,但是“应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择”。 


具体来看,在没有禁忌症的前提下: 

  • 地平类降压药,“适用于低肾素或低交感活性的患者”;

  • 噻嗪类降压药,“推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者”; 

  • 普利类和沙坦类降压药,“推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者”; 

  • 洛尔类降压药,“推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者”。


所以,如果您是高血压合并糖尿病患者,医生更可能会首先为您选择贝那普利或缬沙坦;如果您是高血压合并心力衰竭的患者,医生更可能会首先为您选择氢氯噻嗪;如果您是高血压合并心律失常的患者,医生更可能会首先为您选择美托洛尔。所以,虽然都是降压药,但是哪一种、哪一个更合适,都是有规律的。 


由此可知,无论是中药还是西药,都不能简单依据说明书“适应症”或“功能主治”项内容来用药。对于中成药来说,需要依据症状和中医证型来选择;对于西药来说,需要根据患者的病情、合并疾病、肝肾功能等个体化情况来选择。


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