对症药物如何选？

首都医科大学附属北京世纪坛医院 金锐

编者按 拿到药品说明书，很多人首先会看的，估计是“适应症”或“功能主治”。目的是了解一下，这个药是否能够治疗自己的疾病或改善自己的症状。那么，反过来说，如果说明书“适应症”或“功能主治”上的确标着自己的疾病或症状，我们就能吃这个药吗？本期我们来说一说这个问题。

首先，我们来看一个案例。72岁的张大爷是一个习惯性便秘患者，平时通过酸奶和香蕉来帮助排便，勉强有效。进入秋季以来，原来的饮食方法不好用了，便秘也越来越重。这个时候，张大爷希望能够通过药物来帮助排便。来到药店以后，店员向他推荐了几个用于便秘的中成药，其中一个是“三黄片”，另一个是“麻仁丸”，还有一个叫做“芪蓉润肠口服液”。张大爷一时没了主意，不知道该选哪个，想着口服液的说明书上标着“润肠通便”，喝起来也相对方便一些，于是就选择了芪蓉润肠口服液

细想起来，估计大家都是这么选药用药的，那么，这种方法对吗？说明书上写着治疗“便秘”，便秘患者就可以选用吗？ 

答案是：不行。让我们再来仔细看一下，这几个药的药品说明书中的【功能主治】项内容。 

• 三黄片：清热解毒，泻火通便。用于三焦热盛所致的目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄便秘，其中包含了“便秘”。 

• 麻仁丸：润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘，症见大便干结难下、腹部胀满不舒；习惯性便秘见上述证候者，其中包含了“便秘”。 

• 芪蓉润肠口服液：益气养阴，健脾滋肾，润肠通便。用于气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的虚症便秘，其中也包含了“便秘”。 

但是，尽管上述3个中成药的说明书功能主治项中均包含了“便秘”，但除此之外，还有这样2种表述方法： 

（1）“××所致的便秘”； 

（2）“见上述症状者”或“见上述证候者”。 

这两种表述方式的意思是说，不是所有的便秘患者都适合吃这些药，只有表现为特定症状的便秘，才适合吃这些通便药。对于三黄片来说，由“三焦热盛”引起的伴有“咽喉肿痛、牙龈肿痛”的便秘患者，才适合吃；对于麻仁丸来说，由“肠热津亏”引起的伴有“大便干、腹胀”的便秘患者，才适合吃。对于芪蓉润肠口服液来说，由“气阴两虚、脾肾不足”引起的“虚症便秘”患者，才适合吃。相反，如果不是“三焦热盛”型便秘，就不适合吃三黄片；如果不是“肠热津亏”型便秘，就不适合吃麻仁丸；如果不是“气阴两虚、脾肾不足”型便秘，就不适合吃芪蓉润肠口服液。简单地说，需要根据患者的症状和证型，对证用药。 

实际上，不仅是便秘，几乎所有的中成药说明书，都不是简单按照症状来用药的，而是要讨论证型。再举几个经典的例子。 

例如，六味地黄丸的说明书写着“滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精”，功能主治里包含“头晕”。那么，头晕就可以吃六味地黄丸吗？ 

又如，眩晕宁片的说明书写着“健脾利湿，滋肾平肝。用于痰湿中阻、肝肾不足引起的头昏头晕”，功能主治里包含“头昏头晕”。那么，头晕就可以吃眩晕宁片吗？ 

再如，同仁牛黄清心丸的说明书写着“益气养血，镇静安神，化痰熄风。用于气血不足，痰热上扰引起：胸中郁热，惊悸虚烦，头目眩晕，中风不语，口眼歪斜，半身不遂，言语不清，神志昏迷，痰涎壅盛”，功能主治里包含“头目眩晕”。那么，头晕就可以吃同仁牛黄清心丸吗？ 

显然，如果简单地根据说明书描述的主治“症状”来用药，那对于头晕的患者，六味地黄丸、眩晕宁片、同仁牛黄清心丸都是可选的治疗药物。但事实是，不同头晕患者的选药不同，六味地黄丸只是适用于肝肾阴虚型头晕，眩晕宁片只是适用于脾虚痰湿型头晕，而同仁牛黄清心丸只是适用于气血两虚痰火上扰型的头晕，是不一样的。 

因此，对于中成药来说，不是说明书上写着符合自己的“疾病”或“症状”，就一定能选这个中成药。更重要的是要看患者的证型，证型相符的可以选，证型不符的不能选。 

那么，西药是不是一样呢？或者说，现代医学理论中没有“辨证论治”，那么西药是不是就可以根据说明书上的“疾病”来选择呢？

答案也是否定的。只不过，对于西药来说，看的不是“证型”，而是“年龄、合并疾病、肝肾功能等个体化情况”。 

例如，降压药有很多种类，有地平类（硝苯地平、氨氯地平等）、普利类（卡托普利、贝那普利等）、沙坦类（缬沙坦、氯沙坦等）、噻嗪类（氢氯噻嗪等）和洛尔类（美托洛尔等），如果我是一名初次诊断为高血压病的患者，我适合哪一类呢？医生会为我选择哪一类呢？实际上，虽然这些药物都是降压药，在没有禁忌症的情况下，高血压病患者可以选用任意一种。但是，从目前的循证医学证据和既往经验来看，不同个体化情况的患者，首选的药物种类不一样。根据 《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》的描述，上述5种降压药“均可用于老年高血压的初始治疗”，但是“应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择”。 

具体来看，在没有禁忌症的前提下： 

• 地平类降压药，“适用于低肾素或低交感活性的患者”；

• 噻嗪类降压药，“推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者”； 

• 普利类和沙坦类降压药，“推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者”； 

• 洛尔类降压药，“推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者”。

所以，如果您是高血压合并糖尿病患者，医生更可能会首先为您选择贝那普利或缬沙坦；如果您是高血压合并心力衰竭的患者，医生更可能会首先为您选择氢氯噻嗪；如果您是高血压合并心律失常的患者，医生更可能会首先为您选择美托洛尔。所以，虽然都是降压药，但是哪一种、哪一个更合适，都是有规律的。 

由此可知，无论是中药还是西药，都不能简单依据说明书“适应症”或“功能主治”项内容来用药。对于中成药来说，需要依据症状和中医证型来选择；对于西药来说，需要根据患者的病情、合并疾病、肝肾功能等个体化情况来选择。

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