“用药次数”的学问

首都医科大学附属北京世纪坛医院 金锐

编者按  药品说明书上，有些药用法是“一天3次”，有些是“一天1次”，很多人不明白，为什么会有这样的情况？实际上，这与药物本身的吸收代谢特征和药品剂型都有关系。那么，本期就来看一看，为什么不同药用法不一，这两类药分别该怎么吃？

最常见的用法：一天3次

“一天3次”是一个很常见的药物用法，无论中药还是西药，一般的、不存在特殊剂型的口服药物都是这样来吃。那么，“一天3次”的用法怎么吃呢？

也许你会认为，一天吃饭吃3次，那吃药也是这么吃喽。这样吃是很方便，也不容易忘，但是如果从药物起效的药学专业角度看，可能还存在一些问题。因为从开始吃药到药物达到稳定效果有一个过程，第一次吃药时，药物发挥了药效，但是这种药效很快就会退去，因为人体会把药物代谢清除掉。所以，你需要吃第二次药来巩固疗效。这时，问题来了，第二次药什么时间吃？即不能太晚，晚了第一次的疗效就会中断；也不能太早，太早相当于增加了上一次的药量，正因为如此，这个时间要保证在第一次药物还在起效但马上快不行了的时候，补上第二次的药量。所以，这个时间间隔很重要。按照理想的时间间隔给药，体内的药会很快达到稳定的效果，发挥稳定的疗效。

那么，这个时间间隔是怎么确定的呢？实际上，药物在研发过程中，就会确定药物的给药间隔，并最终写在说明书上，也就是“一天3次”“一天2次”等。但是，正如我们前面所说，要想让药物尽快达到稳定的效果，最好是按照理想的时间间隔给药，那么，“一天3次”的时间间隔是多少呢？是8小时。也就是说，在一天24小时中，每8小时吃药一次，才是理想的“一天3次”。如果药物随餐服的话，1日3餐是每8小时一次吗？显然不是，我们会在早上8点吃早餐，中午12点吃午餐，晚上7点吃晚餐，这样一来，早中餐之间隔了4小时，中晚餐之间隔了7小时，而晚餐到第二天早餐之间隔了13个小时！所以，这样服药的话，给药间隔是凌乱的。

那么，这种服药方式会带来什么问题呢？我们用简单的图示表示一下。

图1 规律服药方式的体内药物含量变化（图片来源于网络，红色线系作者加）

如图1所示，红色线展示了按照理想给药间隔（每8小时1次）吃药的体内药物含量（药效）变化，可以看到是渐进式上升的，最终达到稳定。

图2 不规律服药方式的体内药物含量变化（图片来源于网络，红绿线系作者加）

如图2所示，绿色线展示了随3餐时间服药的体内药物含量（药效）变化，可以看到，由于服药间隔变得不均匀，所以最终的药物含量的高低起伏变化差异比较大。

图3 两者对比（图片来源于网络，红绿线系作者加）

当我们把这两者放在一起的时候就会发现，如果黄色边框内的区域代表最佳治疗范围时，红色给药线获得的疗效一定要好于绿色给药线。这就是为什么，要关注给药间隔的原因。

当然，上面只是理论推测，真实的药物吸收过程，还要受到很多因素影响，例如患者的胃肠道功能、药物的蛋白结合率等，但是大概情形就是如此。

那“一天3次”吃药应该怎么吃呢？很简单，一般理想状态下，如果按照每8小时1次，又不对工作生活造成太大影响的话，早上6点1次、中午14点1次，晚上22点1次就行了。或者基本上按照这个时间段来调整。当然，如果服药间隔不规律的话，并不意味着没有药效，而是达不到理想药效罢了。

需要特别注意的是，不同药物有不同的服药要求，对于每天服药1次的药物（例如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片），必须饭后吃的药物（例如碳酸钙片，铝酸铋胶囊等），必须与餐同服或服药后必须进餐的药物（例如阿卡波糖、格列美脲等），必须空腹或远离进餐时间服用的药物（例如阿仑膦酸钠片，伏立康唑胶囊等），就不能机械地按照6点、14点和22点的时间，而是要结合药物和用餐的情况，设定相应的用药时间。所以，一定要准确了解自己服用药物的特殊服用方法，然后再来安排更好的用药时间。

新剂型用药法：一天1次

除了“一天3次”之外，越来越多的药品采用“一天1次”的，其中尤其以降压药为最常见。那么，为什么会这样呢？

目前，市场上的降压药种类很多，有普利类、沙坦类、地平类等等，在服用方法上，有些需要1天3次，有些需要1天2次，而更多的1天只需要服用1次。一般而言，很多医生都会推荐大家吃“一天1次”的降压药。那么，这种一天1次的降压药究竟有哪些好处呢？

首先，我们需要明确的是，在此讨论的只是降压药。那么，降压药有什么特殊吗？是的，降压药是比较特殊，特殊之处就在于血压控制的理想目标是适当并且平稳，除了高压和低压要达标之外，最好能够保持人体全天血压的平稳。目前，越来越多的临床医生开始关注血压的变异度（也即平稳度），血压变异度大，容易发生脑卒中和靶器官损害。可以想象，如果高血压患者服用药物来降压的话，降压药的作用也需要平稳。所以，一个能够平稳降压的降压药，优于一个虽然能快速降压但作用波动较大的降压药。

明白了这个道理，也就回答了题目中提出的问题。一天1次的降压药为什么比较有优势？就是因为这种降压会更好地实现平稳降压。为什么这么说呢？

第一，有些“一天1次”的降压药，本身属于长效制剂，也就是说，1次服药后药效持续时间比较长的制剂，例如氨氯地平。氨氯地平就是一个长效降压药，说明书显示“6-12小时血药浓度达到高峰”“消除半衰期约为35-50小时”，简单地说，就是起效慢、药效持续时间长。它的长效长到什么程度？长到如果你已经规范服药2个月以上，漏服一次药对降压效果基本上没有影响。所以，血压很平稳。

图4 氨氯地平血药浓度-时间曲线（图片来源于文献，红色字系作者加）

第二，有些降压药，例如硝苯地平，虽然是短效制剂，但是通过特殊的制剂工艺，可以把它做成缓释片、缓释胶囊或控释片，这些特殊的剂型可以保证药物均匀、缓慢地释放，实现平稳降压的目标。目前最常见的就是硝苯地平缓释片和硝苯地平控释片，从下图可以看出，硝苯地平缓释片的释放缓慢、药效持续时间长。

图5 硝苯地平缓释片和普通片的血药浓度-时间（图片来源于文献，红色字系作者加）

1. 第三，除此之外，“一天1次”的降压药还有一个优势，就是不容易出现漏服、忘服的情况，每天的服药时间也相对固定，这样服药时间间隔也比较好把握。再想想“一天3次”的降压药，一天得想着3次吃药，容易忘；服药时间间隔一会长、一会断，也容易造成药效波动。所以，从服药的便捷性（学术界称为患者的依从性）角度看，“一天1次”的降压药也具有优势。

除此之外，其他的“一天1次”的降压药，例如贝那普利、依那普利、缬沙坦、替米沙坦、美托洛尔缓释片等，也都具有类似的优势。所以，在降压药中看见“缓释”“控释”等字眼时，从一定程度上就代表了药物属于长效制剂。

“一天1次”的降压药的优势主要就是这些，当然，选择降压药的首要因素并不是一天服用几次，而是根据患者病情和心脏、肾脏等靶器官功能，选择一个适合的药物（普利类、沙坦类、地平类等）。所以，不可盲目地擅自换药，任何药物治疗方案的调整都要在医师或药师指导下进行。

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