药物的不良反应

首都医科大学附属北京世纪坛医院 金锐

药品不良反应的准确定义

在药品的使用上，大家最关心的一个词，估计不是“适应症”而是“不良反应”。的确，我们可以容忍药效的强弱快慢，但却不能容忍出现新的毒副作用。那么，吃药后的不舒服都是“不良反应”吗？药品说明书上标注的那些“不良反应”是否能避免呢？如果写着“尚不明确”，又该怎样理解呢？药品不良反应的准确定义药物不良反应，是指合格药品在正常用法用量下，发生的与治疗目的无关的副作用。从这个定义上可以看出，如果你是吃了假药出现的恶心呕吐，或者是你注射了有质量问题的注射剂出现了休克，或者是你超量服用了药物出现了头痛头晕等等，这一系列情况下出现的有害反应，不属于理论上的药物不良反应。所以，首先你要知道，不是说吃了药出现了有害作用就是药物不良反应。

所以，如果把上述这些因为药品质量不合格或不当用药造成的有害作用都排除的话，剩下的就是在以治疗为目的的正常使用时出现的副作用，这种副作用才是理论上的药物不良反应。可能你会问，为什么要这么定义和区分呢？其实仔细想想就知道，药品质量问题可以通过改进生产工艺和加强安全监管来降低，不当用药可以通过完善处方审查和合理用药监测来减少，唯独这种正常用药时的副作用是 难以避免的，相当于一枚硬币的两面。所以，强调这种正常用药时可能出现的副作用，意义才更重大。

为什么你吃完感冒药会犯困？其实就是因为其中的能够减轻你感冒时流鼻涕症状的抗过敏药，有嗜睡和困倦的副作用。也就是说，在正常用法用量时，不可避免的一些副作用，但是这种副作用的程度会因人而异。

同理，为什么你吃完清热解毒中成药会腹泻？其实就是因为苦寒性的清热解毒药在治疗热毒证的同时，也会引起腹泻。这也是正常用法用量时的副作用。

同理，为什么国家 药品监管局要强调氟喹诺酮类抗生素的全身性严重致残风险，并且限制其在部分 适应证中的应用，就是因为这种严重的副作用发生在正常治疗、正常用法用量下，容易让人忽视。

那么，既然这些副作用是药物“一体两面”的组成部分，你还需要了解自己使用药品的不良反应信息吗？当然！因为了解这些信息，对于患者来说至少有两个极大的好处：

（1）理性认识什么是药物，什么是药物的偏性和毒性。药物就是一种能够纠正机体异常状态的物质，它本身也具有偏性和毒性，这种偏性和毒性是与生俱来的，即使是在非常正常的使用时，仍然会有可能出现，只是严重程度的问题。这种对药物的理性认识其实代表了对疾病和疾病治疗的理性认知，有利于疾病治疗。

（2）在吃这种药时，如果出现类似不良反应的症状，就可以迅速联想，并进一步停药或迅速就医。一般情况下，这两种选择都是好的。

而当出现以下三种情况时，基本上你的用药是有风险、有缺陷的，包括：

●完全不了解药物副作用，认为药物没有副作用。

●惧怕药物的副作用，认为有副作用的药没法吃。

●知道药物有副作用，但是无所谓或不值一提。

实际上，理性接受药物副作用这一固有属性，密切关注在使用药物时是否出现副作用这一基本问题，才是搞懂药物不良反应的正确姿势。

为什么有些中成药的不良反应写着“尚不明确”？

但是，细心的人们会发现，很多中成药的说明书，在不良反应项下都写着“尚不明确”4个字。很多人会抱怨说，为什么要写“尚不明确”呢？难道是没有不良反应吗？这多么不客观呀。那么，今天我们就来说一说，说明书不良反应项下总写“尚不明确”的原因。

在讨论原因之前，我们首先看一下，说明书上【不良反应】项，究竟要写些什么。根据国家药品监管部门2006年3月《药品说明书和标签管理规定》和2006年10月《关于印发非处方药说明书规范细则的通知》的要求，“药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应”，“在本项目下应当实事求是地详细列出该药品已知的或者可能发生的不良反应。并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出”。所以，我们可以看到，西药说明书的不良反应，一般是这个风格。（见图例）

什么意思呢？大家应该可以看到，国家药监局要求不良反应要按照严重程度和发生频率来描述，而西药说明书的不良反应就是这么做的，以前用常见、罕见、极罕见这样的词，现在直接用百分比。而要完成这样的描述，必须有临床试验的支撑。所以，现在很多西药的不良反应描述里都会包含这样两个数字，一个是病例数，2000例，5000例等；另一个是不良反应发生率，3%，2.2%等。

那么，问题来了，中成药不可以这样吗？比方说，感冒清热颗粒治疗感冒吧，找1000个感冒病人来吃一下，统计一下副作用和发生率，不就行了吗？

如果要这样想，可就把中药想简单了。

第一，中药是讲究毒性偏性的。所以，无论是炮制配伍，还是辨证用药，实际上都是一个确保中药发挥药性而不是毒性的操作。所以，要想让中药发挥它的治疗作用，要想在“药”这样一个基本认识下讨论中药的问题，前提是必须进行中医药理论指导下的辨证使用。因此，如果想通过临床试验讨论感冒清热颗粒的不良反应问题，可能首先是找2000个风寒感冒的患者，才有意义。

接着，关于中药不良反应描述的第二个问题来了，就是症状表现的严重程度和可察觉性。吃了含氯苯那敏的西药感冒药后，会头晕嗜睡，会口干咽干，可能还会有更严重的心律失常、排尿困难等严重表现。但是，无论是感冒清热颗粒，还是双黄连口服液、桑菊感冒片等传统口服的感冒中成药，这种不良反应的报道极少，说明没有太过明显的副作用表现。另一个佐证的案例是中成药疗效评价的问题。中药的药效和毒性实际上是同一个偏性的“一体两面”，既然采用现代医学意义上的症状或指标进行的疗效评价都困难重重的话，副作用评价一样也找不到点。因此，很多时候，采用现代医学症状或指标的不良反应评价，往往在传统中成药

上是失效的。

然后，关于中药不良反应的第三个问题 来了，那就是服 用中成药后的不适症状，究竟算不算不良反应？前面说过，不合格的药品，不合理的用药，与用药目的相关的可预测的不适反应，都不是严格意义上的不良反应。所以，如果一个服用清开灵口服液的患者出现轻微 腹泻的表现时，虽然腹泻与急性上呼吸道感染看起来似乎没有什么关系，但是中医有句话叫“通腑祛邪”“实热者下之”，采用苦寒清热药泻下的目的就是为了解除机体热毒证的状态。所以，这就不是“与用药目的无关”，也就不能称之为严格意义上的不良反应。实际上，在清开灵口服液的说明书上是有相关信息的，虽然不良反应里没有，但在注意事项里提 示“久病体虚患者如出现腹泻时慎用”。

总之，在现代医学方法学和指标框架体系下，中成药不良反应的描述有时真的不好写。

那么，这是不是意味着我们不需要进行中成药不良反应的评价呢？显然不是的。中成药既然是药，既然是具有偏性的药物，就一定有副作用，使用失当还会造成不良反应。但是，这种评价和描述应该在中医药理论框架体系内完成。遵循中医辨证论治和中药药性理论，采用中医药的方法学和指标，预测中成药可能发生的副作用并给出应对的办法，才是更为合理和必要的中成药安全性表述。

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