2010年第一期活动报道

  2010年4月23日下午，北京药学会阳光药师沙龙2010年第一期活动在亚洲大酒店如期举行。近百位来自北京各医院的临床药师们参加了此次活动。本次沙龙主体定位于糖尿病领域，由北京大学第三医院段京莉副主任担任主席。会议由薛立宁常务副秘书长的新学年动员讲话拉开了序幕，之后来自北京协和医院内分泌科的李玉秀教授、北京大学第三医院的杨丽副主任药师和301医院的王波临床药师分别就糖尿病相关内容与大家进行了分享。会议过程中的提问交流环节和抢答问题环节更是掀起了小高潮。会议使广大药师是对糖尿病的相关内容有了更深一步的理解，且加深了药师间的感情。

  薛立宁常务副秘书长在新学年动员讲话——我们继续前进中指出药师们应继续为了医药事业学习奋进，阳光药师沙龙作为药师们交流分享的平台也将继续伴随药师们继续前进。薛立宁常务副秘书感情真挚，言语肯诚，讲述了关于人生与时间的感触与看法，激励大家继续前进。动员讲话深深地鼓舞了广大药师。

  会议首先由来自北京协和医院内分泌科的李玉秀教授进行《糖尿病现状和挑战》的分享。李教授主要从三个方面进行了演讲：

1. 中国2型糖尿病的患病率: 由于人们饮食结构和生活方式的改变，糖尿病患病率呈现逐年增加的趋势。2002年全国营养调查结果显示我国大城市20岁以上人群糖尿病患病率已达6.37%。空腹葡萄糖受损(IFG)患者与未诊断糖尿病患者构成了糖尿病发病的庞大后备军。一项2007年6月到2008年5月的研究结果显示：中国20岁以上成年人糖尿病标化患病率为9.7%(男性10.6%，女性 8.8%) 。此结果尚未被卫生部认可，因为如此高的患病率将导致糖尿病相关政策的改变。我国已成为全球糖尿病患病增长速度最快的国家之一，预计未来几十年，中国仍是糖尿病患者数最多的国家之一。

2. 2型糖尿病的并发症和疾病负担: 糖尿病并发症累及全身，危害巨大。主要包括和大血管病变两大类：微血管病变包括失明（35.7%）、肾脏病(34.7%)、神经病变(61.8%)；大血管病变(6.5%)包括冠心病、中风；其中糖尿病足(5.2%)兼具两种病变特点。糖尿病是我国主要致死疾病之一，有几个触目惊心的数字：糖尿病及其并发症造成的致残、致死率仅次于心脑血管疾病和癌症而居第3位；中国是糖尿病引起死亡人数最多的国家之一，达57.5万，居世界第二；2010年由糖尿病引起的死亡总数约为四百万，占全球死亡总数的6.8%；2型糖尿病的并发症带来了巨大经济负担，中国糖尿病花费占国家总医疗费用的4.38%。

3.2型糖尿病的治疗现状和展望: 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）指出： 应对T2DM患者进行良好的血糖控制，因其与并发症、费用支出和卫生资源使用下降有关。中国T2DM的控制目标为空腹血糖（mmol/L）:4.4-6.1； 半空腹血糖（mmol/L）：4.4-8.0； HbA1c(%):6.5。然而T2DM患者的HbA1c 达标率不尽人意，亚洲糖尿病治疗现状调查（2003年）中国区结果显示：仅11.5%患者血糖控制理想，约38.6%的患者HbA1c＞7.5%。究其原因有以下几点：首先目前常用治疗药物从长期看均不能改善b-细胞功能；其次多数已有药物存在安全性和耐受性问题；第三点是联合用药增加药物的不良反应，降低依从性；第四点是因为费用和治疗复杂性引起的使用药不足。其中低血糖是2型糖尿病患者血糖控制的重要障碍之一。低血糖的发生与胰岛素和磺酰脲类药物的使用有关，会增加T2DM患者胸痛和ECG异常的发生率，即使是无症状的低血糖也对患者有危害。另外肥胖在糖尿病患者中也十分普遍。T2DM患者BMI每增加10kg/m2，直接医疗费用将升高10%-30%。值得关注的另外一个问题是降糖药物的安全性——文迪雅事件。美国5月的一项分析表明，文迪雅可增加43%心脏事件风险，引发了对其安全性的忧虑。FDA两名药检员David Graham和Kate Gelperin建议“罗格列酮应该从市场撤出”。

李玉秀教授指出：T2DM已成为我国重要社会健康问题，需各方联合起来共同应对糖尿病流行带来的挑战。目前T2DM的控制并不理想，有必要进一步提高我国的糖尿病治疗和管理水平，大力推广新的治疗策略和强化治疗，预防并发症的发生，控制患者体重。多数已有药物存在安全性和耐受性问题，致使依从性下降，治疗不理想，增加了临床医生用药顾虑，需要针对T2DM患者，寻找更加安全有效的新药。

接下来北京大学第三医院的杨丽副主任药师给大家做了关于降糖药物的种类与临床应用的分享。杨丽副主任药师从口服降糖药，胰岛素和新作用靶点的降糖药物三个大方面进行了介绍。

• 传统口服降糖药：口服降糖药包括胰岛素分泌促进剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂四大类，其中胰岛素分泌促进剂又包括磺脲类和非磺脲类两种。
  
  
  • 磺脲类胰岛素促泌剂的作用机制为促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。第一代磺脲类药物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代有：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代为：格列美脲。此类药物只适用于β细胞有一定功能的轻中度2型糖尿病患者，肥胖患者不宜首选。此类药物以餐前30min服用疗效最佳，因为服后1.5h药效最强，而餐后1h又是血糖最高，故2个高峰重叠就可以取得最佳疗效。其中格列本脲降糖作用较强，其代谢产物也具降糖活性，两者均由肾脏排泄，因此，老年尤其是合并有肾功能减退患者常可引起严重而持久的低血糖反应。胰岛功能很差（如1型糖尿病，2型糖尿病后期）、妊娠应急状态下（如手术、创伤、心梗、中风等）、严重糖尿病慢性并发症和磺脲类药物过敏时应慎用磺脲类药物。此类药物主要不良反应为低血糖和体重增加，另对心肌有不良作用。
    
    
  • 非磺脲类胰岛素促泌剂作用于胰岛细胞膜上的ATP依赖性钾离子通道，可模仿生理性胰岛素分泌模式，因此又称餐时血糖调节剂。常用的非磺脲类胰岛素促泌剂包括瑞格列奈和那格列奈两种。此类药物既可单用，也可与二甲双胍、格列酮类药联合使用。应在餐前5-20分钟口服本药。其中瑞格列奈92%经大便、胆汁途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积。其不良反应与磺脲类药物类似，包括低血糖，短暂的视力障碍，胃肠道不适、皮肤过敏反应以及暂时性肝酶升高。
    
    
  • 双胍类药物通过改善肝脏胰岛素抵抗、增加周围组织胰岛素的敏感性并降低血脂水平达到降糖的目的。本类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍两种，但苯乙双胍易导致乳酸性酸中毒(LA)，且常有明显的消化道症状，故已渐趋淘汰。二甲双胍副作用小而安全，LA罕见，可降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低明显，尤其适用于肥胖和伴高胰岛素血症的患者。二甲双胍有个特点是它可以增强其他种类降糖药物作用，从而减少其它药物用量（包括胰岛素）。二甲双胍的主要不良反应为消化道反应（口腔金属味表现有食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻等），发生率为20%—25%，因此类药物宜在餐时或餐后服用。
    
    
  • α-糖苷酶抑制剂通过延缓食物中碳水化合物的吸收而降糖，因此主要降低的是餐后血糖。常用的α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。此类药物可作为轻、中度2型糖尿病的药物，且不增加体重，不引起低血糖。应在饭前服用或与第一口饭同服，小剂量开始，逐步增加。此类药物的不良反应主要为胃肠道反应（如胃痛、胃胀和腹泻），偶发肝毒性和低血糖。
    
    
  • 胰岛素增敏剂通过促进胰岛素介导的葡萄糖利用和促进外周组织摄取葡萄糖来达到降糖目的。常用的胰岛素增敏剂有罗格列酮和吡格列酮。此类药物用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，对肥胖者效果更佳。应于每日早餐前1min服药。不良反应主要有贫血、水肿和体重增加。另外，该类药物主要在肝脏代谢,在临床应用中要定期监测肝功能，谷丙转氨酶(ALT)大于正常2.5-3.0倍时禁用。目前一些荟萃分析指出罗格列酮可能会增加心衰风险。

• 胰岛素

胰岛素是体内唯一能降低血糖的物质。1型糖尿病患者和发生了急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）、合并严重感染（外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等）、合并慢性严重并发症（如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变）、肝、肾功能不全、明显消瘦伴营养不良、妊娠及哺乳期的2型糖尿病患者必须持续接受外源性胰岛素。按照来源胰岛素可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物三种。胰岛素注射系统从最初的瓶装胰岛素＋注射器，发展为笔芯胰岛素＋笔式胰岛素注射器，再发展到目前使用的胰岛素注射系统，注射逐渐变得方便、安全、简单且无痛。按作用时间长短胰岛素可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素。各个类型的胰岛素起效时间和药效持续时间均不同，以满足不同患者的不同需求。

注射胰岛素的位置选择很重要，其中腹部的吸收最快，臀部的吸收最慢，长期注射应规律的轮换注射部位。注射时捏起皮肤注射：针头垂直进去，尽可能保证正确皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大。胰岛素使用期间如果出现低血糖症状（如虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁），应使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物；无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。

• 新的降糖药物

DPP-4抑制剂[ 磷酸西格列汀（捷诺维）]：磷酸西格列汀和市场上任何一种降糖药物都不同，能有效改善2型糖尿病患者自身的的血糖控制，根据患者体内的血糖水平来决定是否发挥作用，克服了目前临床治疗的一些局限。它调节“肠促胰岛激素”，影响胰岛中b细胞和a细胞来调节血糖水平，帮助2型糖尿病患者改善血糖控制水平，保护b细胞、延缓病程，同时减少低血糖和体重增加的风险。且每天只需服用一次，为患者带来很大的便利。

其他新的降糖药物还有胰高血糖素样多肽-1受体激动剂、2型钠葡萄糖转运子抑制剂和葡萄糖激酶激动剂等。

  在李玉秀教授和杨丽副主任药师进行完精彩的分享后，会议进入了Q&A环节。

Q：糖化血红蛋白是不是越低越好？

A：不是，应根据患者个体情况，制定适合该患者的糖化血红蛋白治疗目标与   方案。（李玉秀教授）

Q：空腹状态如何鉴定？吃稀饭或粥是否比吃米饭时的血糖升高更多？

A：空腹血糖定义为在隔夜空腹（至少8-10小时未进任何食物，饮水除外）后，  早餐前采的血检定的血糖值。由于吃稀饭或粥比吃米饭吸收要快，稀饭或粥GI指数比米饭要高，即升糖指数高，使得测得血糖值更高。然而摄入相同量的情况下稀饭或粥的AUC不一定要比米饭高。这是因人而异的，每个人的吸收消化基线不同，因此可由患者自行测定血糖进行比较，选择更适合本人的方法。（李玉秀教授）

Q：罗格列酮增加心血管危险不用于心衰患者次说法有无定论？到底可否与胰岛素联用？

A：2008年新英格兰杂志发表文章表明罗格列酮会使心衰发病率和绝经后妇女骨折发生率明显升高，但此药在改善胰岛素抵抗和平稳降糖方面存在明显优势。虽无研究数据表明罗格列酮可以降低心血管疾病发生率，也无研究表明可增加。今年旧事重提纯属媒体炒作。此药物在临床是可以应用的，不过应在应用患者上进行筛选，即不应用于由心血管疾病或存在相关风险的患者。另外罗格列酮在临床上是与胰岛素联用的，适应症应从临床实践而来。但是两种药物不要同时开始使用，应前后错开，适时添加。（李玉秀教授）、

  气氛激烈而友好的提问回答环节过后，段京莉副主任准备了几道选择题与药师们进行了抢答题得大奖互动阶段，大家热情高涨，纷纷抢答，气氛十分热烈。大家获得了下面几点知识：糖尿病诊断的金标准为糖化血红蛋白；可以引发低血糖的药物有磺脲类药物和胰岛素；关于肠促胰岛素正确的是：GIP t1/2 5-7min, GLP t1/2 1-2min, GLP-1和GIP被DPP-4酶灭活， T2DM患者胰岛素效应是降低的；１型糖尿病的病理机制为：胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗和肝糖原输出过多；西格列汀的常用剂量为100mg， 给药频率QD。

　抢答环节告一段落，大家巩固了知识，扎实了基础。最后，来自 301医院的王波药师与大家进行了分享，他的题目是降糖药调剂中的注意事项。内容包括口服降糖药物的窗口药学服务、胰岛素的窗口药学服务和自我血糖监测中的注意事项三大部分，其中胰岛素的使用为重点。

• 口服降糖药物的窗口药学服务
  
  
• 磺脲类胰岛素促泌剂：磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖，不可餐后服用，应教育患者定时定量进餐、规律运动；外出时随身携带食品或含糖饮料。
  
  
• 非磺脲类胰岛素促泌剂降低餐后血糖作用较明显，代谢产物无活性，低血糖发生率仅为4-5%。
  
  
• 胰岛素增敏剂应在空腹或每日固定同一时间服用。此类药物起效慢；易引起体重增加；增加水钠潴留、骨质疏松风险，心衰风险，调脂作用
  
  
• 双胍类药物肥胖、胰岛素明显高者为首选，此药不会增加体重。
  
  
• α- 糖苷酶抑制剂以降低餐后血糖为主，应注意与与第一口主食同服。

２．胰岛素的窗口药学服务

胰岛素应冷藏于2-8℃环境中，不得冷冻、暴晒。正在使用的胰岛素可以常温保存1个月，已开封的普通胰岛素应短期内用完。胰岛素的使用方法有皮下注射，静脉注射，，腹腔内灌注，鼻吸入和口服几种。静脉注射用于糖尿病急性合并症的救治，糖尿病人手术、外伤时，合并急性感染、发热，需从静脉补充营养和特殊人体功能试验的时候。静脉滴注用于糖尿病急性合并症抢救（4~6g葡萄糖－1U胰岛素）和静脉补充含糖制剂（4~6U/小时），剂量应由小至大，在监测血糖的基础上，调整用量，避免低血糖发生。皮下注射最为常用，是１型糖尿病的替代治疗、２型糖尿病妊娠糖尿病和其他糖尿病的补充治疗。可用胰岛素泵持续注射，也可以用注射空针注射笔或无针注射仪间断注射。影响胰岛素作用的因素有以下几点：胰岛素类型、来源（人、动物）、注射技术（角度、深浅）、注射部位（腹、上臂、大腿、臀部）、个体的反应差异（胰岛素敏感性）、基础血糖水平和胰岛素抗体（常见动物胰岛素）。胰岛素剂量的调整应在血糖检测的基础上，每２－３天调整一次，每日调整的量不宜过多（小于８单位），并注意饮食、运动、情绪、睡眠等义素的影响。胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖；胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿，可有视物模糊，多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者，一般持续  1 - 4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂；治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。使用肠外营养（parenteral nutrition, PN）的患者如果葡萄糖的供应量过高或输注速度过快可致血糖升高，引起代谢并发症。因此，需要用胰岛素补充疗法，以防止血糖过高。对于糖尿病患者，尤其是糖尿病病程较长、合并基础疾病较多、一般情况差者，需另配输液泵或增加静脉通道，防止胰岛素挂壁效应造成后半程低血糖。但另开通道相对麻烦，可选择不易吸附的材质的输液袋。另外使用短效胰岛素可以避免吸附，因其分子量小不易聚集。PASS提示维生素C和胰岛素存在配伍禁忌。条件是：维生素C的浓度为0.25g/ml ，pH6.0；胰岛素的浓度为40U/ml，pH2.5~3.5。

参与此次会议的药师们在与资深临床大夫、药学专家们交流讨论的过程中学习并探讨了很多糖尿病相关的内容，受益匪浅。会议在愉快又充满期待的氛围中结束。