2009年第二期活动报道

2009年6月3日 北京药学会阳光药师沙龙会议报道
卫生部北京医院药学部 纪立伟 整理

    2009年6月3日下午，北京药学会阳光药师沙龙2009年第二期活动在亚洲大酒店如期举行。近百位来自北京各医院的临床药师参加了本次活动。会场气氛热烈，座无虚席。本次活动由北医三院药剂科段京莉副主任担任主席，北京多家医院的药剂科主任作为专家支持团参加活动。本次沙龙的主题定为真菌感染的药物治疗。两位讲者分别是首都医科大学附属北京朝阳医院加强医疗病房陈惠德主任医师与美国德克萨斯州休斯顿市Anderson癌症治疗中心的临床药师 Dr.Russell E.Lewis。两位讲者分别就对“抗真菌感染治疗指南的再认识”和“抗真菌药物药理作用”两个方面，讲解了在抗真菌药物的选择过程中需考虑的问题。为了让各位药师能更深切的体会临床实践过程中抗真菌药物选择的问题，沙龙组织者邀请了北京中日友好医院的施慧药师介绍了1例ICU念珠菌血症病人临床用药的情况。陈惠德主任医师及Dr.Russell E.Lewis对该案例进行了点评。会后广大青年药师认为通过临床一线的资深的临床专家、药学专家的讲解加深了对抗真菌药物的再认识。

    首先，由北京朝阳医院加强医疗病房陈惠德主任医师进行了题为“抗真菌感染治疗指南的再认识”的讲座。他指出真菌感染仍是当前危重病患者的主要致病菌，ICU患者是侵袭性真菌感染的高发人群。近十年的临床检测证实：白色念珠菌比例在50~60%，非白色念珠菌中光滑、克柔念珠菌死亡率高。诊断真菌感染主要依据危险因素、发病率、临床表现、真菌学和放射学检查的综合分析。他介绍了近年来在抗真菌感染方面指南，即2007年欧洲白血病感染会议( ECL-1)指南和2009年美国IDSA念珠菌菌血症指南。基于对这些指南的分析，他向与会者介绍了如下概念：①降低念珠菌感染死亡率的重要因素包括及时去除深静脉导管；早期经验性合理的选用抗真菌药物；开始初始治疗的时间与预后相关。②2009美国抗微生物治疗指南指出对于血行感染、即使临床稳定、有或无静脉导管的患者，所有血培养阳性的病人必须尽早早期进行治疗。对于非粒缺的念珠菌菌血症病人，治疗首选棘白菌素或者是氟康唑。对于粒缺的念珠菌菌血症的病人，治疗首选棘白菌素类药物或者是两性霉素脂质体。治疗时间为血培养阴性后再连续治疗14天。③棘白菌素类药物首选使用于中重度感染的念珠菌血症、怀疑念珠菌感染的早期经验性治疗或先前应用过唑类药物治疗的患者。④治疗光滑念珠菌感染推荐首选使用棘白菌素类治疗。如果患者初期治疗使用了唑类药物，病人的病情有好转、血培养转为阴性，可以继续使用唑类治疗。如果未经药敏试验证实病原敏感，则不推荐改用氟康唑或伏立康唑。⑤近平滑念珠菌感染推荐使用氟康唑治疗。如初始患者使用棘白菌素类药物,且治疗好转，培养转为阴性，可以继续使用棘白菌素类治疗。⑥对于克柔念珠菌感染，推荐使用棘白菌素类、两性霉素B脂质体或伏立康唑。

    第二个讲座美国德克萨斯州休斯顿市Anderson癌症治疗中心的临床药师 Dr.Russell E.Lewis 进行题为“Pharmacology of Antifungals ”的讲座。讲座分侵袭性真菌的变化、危险因素和治疗模式、主要抗真菌药物的优缺点、当前推荐用药等方面。他首先介绍了侵袭性真菌感染的危险因素主要有机体的屏障系统破坏（如接受化疗药治疗）、中性粒细胞减少、由于高血糖或细胞介导免疫缺陷、使用广谱抗菌药物等。随后，他对已上市的主要抗真菌治疗药物进行深入介绍，即多烯类(如两性霉素B) 、唑类(如氟康唑、伏立康唑)和棘白菌素类(如卡泊芬净和米卡芬净)。他认为目前，在抗菌药物治疗中棘白菌素可作为侵袭性念珠菌感染治疗的一线药物。因有较多的抗真菌治疗的品种，临床选择不再受肾毒性的限制。另外他提出在对于临床药师，对于抗真菌的药物使用必须考虑到病人的个体化药物代谢。这项建议是来源于2009 IDSA指南中指出并须对伏立康唑在不同人群中进行血药浓度监测， 原因是伏立康唑在人群中代谢差异较大。最后对目前较新的棘白菌素药物，Dr.Russell E.Lewis 对该类药物也进行了细致的分析。他比较了卡泊芬净和米卡芬净在吸收、代谢、分布及排泄的差异，并比较了两者的大型临床研究和分析结果差异。指出在最近基于2008欧洲药物管理局EUEC公布的数据，对米卡芬净肝毒性问题提出黑框警告。他还提出医学界抗真菌治疗目前面临的困难有：①急需改进真菌感染诊断技术;②了解不同抗真菌药物复杂的药理学问题;③防止抗真菌药物的耐药性问题。

    接下来，中日友好医院的施慧药师介绍了1例ICU 念珠菌血症病人的临床用药病例。患者为老年患者，主因“行走不稳3周余，发现意识丧失8小时入院”。急查CT示：右侧基底节区脑出血。后因CT示基底节出血量较前增多，行“右颞开颅脑内血肿清除术，左侧侧脑室穿刺外引流术”，术后保留气管插管。住院过程中，反复出现高热，白细胞升高，所以先后给予多种抗菌药物治疗。痰培养出现热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌真菌孢子及菌丝，又分别给予抗真菌药物。

    陈惠德主任医师认为此例病人高龄、昏迷，长期使用全肠道营养及呼吸机、具有误吸、肠道菌群异位、导管相关性感染等情况。可能在呼吸道、血液系统存在多种病原菌。在治疗上应充分引流。根据患者肝肾功能情况应尽早使用抗菌药物。如果等待细菌培养结果，可能会延误治疗时机。

    临床药师 Dr.Russell E.Lewis则从“FAIL”单词出发总结了引起抗菌药物治疗失败可能的原因，即错误诊断、抗菌药物过度使用、二重感染及忽视局部引流。他还强调指出医护人员注意手部卫生对于减少院内感染的重要性。

    最后，北京中日友好医院的常明主任对下午的活动进行了总结。她希望各位药师在今后的临床实践中注意①真菌感染的高危因素和易感人群；②选择治疗时机，包括抢先治疗和预防性使用抗菌药物；③真菌药物的药代动力学。通过对于这次活动中多份病例分析与总结，更好地了解抗真菌药物的使用方法和注意事项。